ביטוח בריאות ב-2025 – כל מה שצריך לדעת על ביטוח בריאות בישראל

מהו הדבר החשוב ביותר בחיים, כסף? אהבה? הגשמה עצמית? לשאלה פילוסופית זו אין תשובה חד משמעית. כל אחד עונה עליה בהתאם לאישיותו ולהשקפת עולמו. אבל נדמה שאין ולו אדם אחד עלי אדמות שיחלוק על העובדה, שאם ברצוננו לחיות חיים מאושרים, יש מרכיב אחד שמשפיע אולי באופן העוצמתי ביותר על איכות החיים שלנו – הבריאות שלנו.

בריאות, במובנים רבים, היא כמו חמצן. כשאנחנו בריאים, אנחנו לוקחים אותה כמובן מאליו. אבל כל מי שסבל מבעיות בריאותיות בחייו יודע, שבריאות היא מתנה שצריך להודות עליה מדי יום, ובמקביל, לבצע פעולות שיסייעו לנו לשמור עליה.

אחת הדרכים לשמור על הבריאות היא כמובן לחיות חיים בריאים ומאוזנים, שכוללים תזונה נכונה ופעילות גופנית סדירה ומבוקרת. פן נוסף של שמירה על בריאותנו, הוא מידת המוכנות שלנו ליום סגריר, או במילים אחרות – ביטוח בריאות, שהוא למעשה כיסוי רפואי, שנועד לסייע לנו כלכלית לכיסוי הוצאות רפואיות העלולות לפקוד אותנו בעתיד.

בישראל, קיימים מספר סוגי ביטוח המכסים הוצאות רפואיות:

• ביטוח בריאות ממלכתי – ביטוח זה מוענק באופן אחיד ואוטומטי לכל אזרחי המדינה על פי חוק ובאמצעות קופות החולים השונות. ביטוח בריאות ממלכתי מעניק כיסוי בריאותי חלקי המכונה "סל בריאות". כיסוי זה כולל מגוון שירותי בריאות, אך אינו מכסה, למשל, תרופות מסוימות (מה שמוכר לציבור כ"תרופות מחוץ לסל"), כיסוי סיעודי מלא, ועוד מגוון כיסויים, שהאזרחים יכולים להשלים במוצרים משלימים אם ברצונם להרחיב את הכיסוי הבריאותי שלהם.
• ביטוח שב"ן (שירותי בריאות נוספים) - אלו הם הביטוחים המשלימים של קופות החולים. ביטוחים אלו מהווים מוצר משלים לביטוח הבריאות הממלכתי והם מציעים כיסוי רפואי רחב יותר, תמורת תשלום דמי חבר נוספים. עם זאת, הביטוח המשלים אינו נחשב לביטוח בריאות אלא לתכנית פנימית של קופת החולים בה אתם חברים. הביטוח המשלים כולל כיסוי שאינו מספק לאירועים רפואיים קשים דוגמת תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל ובדיקות מסוימות. בנוסף, קיימים רק שני מסלולי ביטוח משלים, בכל קופת חולים, מה שמונע גיוון והתאמה אישית.
• ביטוח בריאות פרטי/קבוצתי – ביטוח פרטי מוצע על – ידי חברות הביטוח השונות ללקוחותיהם, כשתנאי הביטוח מאושרים מראש על ידי הרשות לשוק ההון והביטוח (לשעבר: "הפיקוח על הביטוח"). לביטוחים אלו יתרון גדול מכיוון שהם כוללים כיסויים שאינם קיימים בסל הבריאות הממלכתי ולא בביטוחים המשלימים של קופות החולים. כמו כן, הם מגוונים ומאפשרים התאמה אישית לצרכי הלקוח ומשפחתו. אלו הם תחומי הכיסוי של ביטוחים פרטיים בכפוף תנאי הפוליסה כמובן:
  • ניתוחים – ביטוח הכולל מימון לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, ללא תלות בשירותי הרפואה הציבורית ו/או בביטוח המשלים של קופת החולים.
  • ניתוחים בחו"ל – ביטוח הכולל מימון לביצוע ניתוחים פרטיים במרכזים הרפואיים בעולם.
  • השתלות – ביטוח הכולל כיסוי מקיף לביצוע השתלה בחו"ל, ללא תלות במערכת הציבורית ו/או בביטוח המשלים של קופת החולים.
  • תרופות – ביטוח הכולל כיסוי לתרופות מיוחדות אשר אינן כלולות בסל התרופות הממלכתי ו/או בביטוח המשלים של קופת החולים.
  • שירותים רפואיים – פוליסה או כתב שירות הכוללים כיסוי ו/או מימון למגוון רחב של שירותים רפואיים שלא בעת אשפוז בבית חולים, כגון בדיקות רפואיות, ייעוץ רפואת מומחים, בדיקות הריון ועוד.
  • מחלות קשות – ביטוח המעניק פיצוי כספי, במקרה של גילוי מחלה קשה או בהחמרה במחלה קשה קיימת.
  • קיימות פוליסות ביטוח נוספות, שלמרות העובדה שהן כוללות כיסויים הקשורים לעולם הבריאות (כגון: כיסוי לתאונות אישיות, ביטוח נכות, אובדן כושר עבודה, סיעוד), הן אינן נחשבות כביטוח בריאות.

הרפורמה החדשה למניעת כפל ביטוחי

ב- 01/06/2024 נכנס לתוקף סעיף מרכזי ברפורמת פוליסות הניתוחים בביטוחי הבריאות הפרטיים. לפי סעיף זה, כל מי שמחזיק בפוליסת ביטוח פרטי מסוג "שקל ראשון", יועבר אוטומאטית לפוליסת שב"ן. במידה והמבוטח לא יהיה מעוניין בכך, הוא יצטרך לעדכן באופן אקטיבי את חברת הביטוח על רצונות להשאר עם הפוליסה הנוכחית שלו. מה שאומר, שמי שלא מודע לסעיף החדש ברפורמה, יועבר אוטומאטית לפוליסת שב"ן.

מדוע הרפורמה כה חשובה?

עד לפני כניסת הרפורמה, כ- 95% ממחזיקי הביטוחים הפרטיים מסוג "שקל ראשון", החזיקו גם בביטוח שב"ן ונאלצו לשלם פרמיות גם לקופות החולים וגם לחברות הביטוח. בהצטברות של חודשים ושנים, מדובר בסכומים לא מבוטלים. כעת, משנכנסה הרפורמה, על פי נתוני רשות שוק ההון, כ- 72% מהמבוטחים המחזיקים בפוליסות "שקל ראשון" - הועברו לביטוחים שאינם כוללים כפל בתשלומי הפרמיה, בעוד 28% הנותרים ביקשו להשאר עם הפוליסה הנוכחית. הרבה פחות משלמים היום כפל ביטוחי.

לסיכום

ביטוח בריאות הוא אחד הכלים המרכזיים לשמירה על רווחתנו הכללית, במיוחד בתקופות בהן הבריאות שלנו מאותגרת. בין אם מדובר בביטוח בריאות ממלכתי, ביטוח משלים או ביטוח פרטי, חשוב להבין את ההבדלים בין האפשרויות השונות כדי לבחור את הכיסוי המתאים ביותר לצרכים האישיים. הרפורמה החדשה שנכנסה לתוקף בשנת 2024, המונעת כפל ביטוחי, מהווה צעד חשוב לקידום שקיפות והפחתת עלויות מיותרות למבוטחים. מומלץ לכל אחד לבחון את הפוליסות שברשותו ולהתאים אותן לשינויים ולמצב הבריאותי, על מנת לוודא שהכיסוי שבידו אכן עונה על כל צרכיו.